Para embarazarse

Es la imposibilidad que tiene una pareja con actividad sexual regular, de lograr un embarazo luego de un año de búsqueda. Se clasifica en Infertilidad Primaria aquella que presentan las parejas que nunca han logrado embarazarse, e Infertilidad Secundaria la que presentan las parejas luego de haber logrado un embarazo con anterioridad.

1. Problemas ovulatorios, fundamentalmente por problemas hormonales, (factor endocrino-gonadal)
2. Obstrucciones tubáricas o alteraciones de la relación entre la tuba y el ovario correspondiente (factor tubo-peritoneal)
3. Problemas de la cantidad o calidad espermática (factor masculino)
4. Algunas patologías uterinas (factor uterino)
5. Las alteraciones de la cantidad de moco cervical o de la interacción entre el moco y los espermatozoides (factor cervical).

El 90% de todas las causas conocidas se deben a alguno de los primeros 3 factores. Puede coexistir más de un factor en una misma pareja. En un 10% de las parejas no se encuentra una causa que explique su infertilidad (infertilidad de causa no precisada). Muchas de las parejas con infertilidad, especialmente aquellas con infertilidad no precisada, presentan una subfertilidad, es decir, una fecundabilidad o capacidad de embarazarse por cada ciclo menstrual, que se encuentra reducida. En las parejas normales, en promedio la fecundabilidad es de un 20% por ciclo, y en las parejas subfértiles es de un 3% por ciclo.

El registro de fertilidad es de gran utilidad ya que nos  permite evaluar clínicamente, y sin necesidad de exámenes, las características propias del ciclo menstrual de la mujer: reconocer si la duración es la adecuada y ver si está ovulando o no. Esto último se puede determinar observando la “ventana fértil” de cada mujer. Es decir, el período de tiempo (días) en que existe moco fértil que permitirá la sobrevida espermática y el ascenso espermático a las tubas uterinas para que se logre la fecundación (unión del espermatozoide con el óvulo).

El período fértil femenino es de alrededor de 9 días, de los cuales en promedio en 6 días existe moco fértil. La probabilidad de lograr un embarazo aumenta al tener relaciones cerca del último día de moco claramente fértil. En mujeres de menos de 25 años, la probabilidad de lograr un embarazo luego de haber tenido relaciones en el día de mayor fertilidad es de alrededor de un 50%.

• a.    El registro de fertilidad es clave. Permite analizar cada fase del ciclo rápidamente y complementar con evaluaciones hormonales en los períodos adecuados.
• b.    Mediante la toma de temperatura basal corporal, ya que esta asciende levemente luego de la ovulación.
• c.    La medición de progesterona en sangre en la fase postovulatoria (cuyo valor debe ser sobre 4 ng/ml). Esto debido a que después de la ovulación, la progesterona aumenta.
• d.    El seguimiento folicular ecográfico. Se refiere a una serie de ecografías seriadas que permiten observar el crecimiento progresivo del folículo (que luego dará lugar a la ovulación).

El factor tubo-peritoneal se estudia con:

1. Histerosalpingografía: Examen que consiste en la inyección de medio de contraste, a través del cuello uterino, y la observación del pasaje de este medio a la cavidad uterina, a las tubas uterinas y su salida hacia la cavidad peritoneal. La histerosalpingografía determina defectos de llenamiento de la cavidad uterina (pólipos o miomas) que pueden dificultar la implantación y determina si existen obstrucciones tubáricas. Además, tiene un efecto “terapéutico” de limpieza de la cavidad uterina y las tubas evidenciándose un aumento de los embarazos dentro de los meses siguientes al examen.
   
2. Laparoscopía: Es un tipo de cirugía mínimamente invasiva, donde se observa el abdomen y la pelvis mediante una cámara (óptica) que se introduce a través del ombligo luego de la insuflación del abdomen con gas. Permite evaluar la relación entre los ovarios y las tubas, y a través de la inyección de líquido, desde el cuello uterino, es posible ver su salida por las tubas y chequear la permeabilidad de estas (prueba de azul de metileno).

Es deseable hacer generalmente una histerosalpingografía antes de una laparoscopía, ya que puede haber un embarazo luego del primer examen y así evitar una cirugía innecesaria. Además, permite localizar una posible obstrucción tubárica previo a la cirugía, y así planificar mejor la intervención posterior.

El factor cervical se estudia fundamentalmente con el registro de fertilidad, con el cual se puede objetivar la cantidad y calidad del moco cervical, y así, observar el número de días de moco fértil (periodo fértil).

Se evalúa con un análisis de semen. Se solicita la obtención de la muestra a través de una relación sexual normal, donde el varón usa una bolsa seminal especial para recolectarla. Posterior a la recolección, esta es llevada al laboratorio a temperatura corporal para ser analizada por el tecnólogo médico.
Según el resultado de este examen, se complementa el estudio con muestras de sangre para analizar niveles hormonales y estudios radiológicos para estudiar la morfología del aparato reproductor masculino.

La causa más frecuente es la anovulación (es decir, no hay ovulación) debido al síndrome de ovario poliquístico (SOP). Otras causas posibles son los problemas tiroídeos, la hiperprolactinemia y las disfunciones hipotálamo hipofisiarias, entre otras.
Luego de sospechar un problema ovulatorio, se solicita un set de exámenes hormonales para llegar a un diagnóstico preciso y planificar el tratamiento adecuado.

Las dos causas más comunes son:

1. Adherencias y daños tubáricos secundarios a secuelas de procesos infecciosos pelvianos que en la mujer no dan muchos síntomas cuando se presentan en su fase aguda. El agente infeccioso causal más frecuente de estos cuadros es la Chlamydia trachomatis, una bacteria intracelular que produce infecciones del cuello uterino y las tubas con escasos síntomas.

2. Endometriosis: Es una enfermedad benigna, pero de curso crónico y recurrente, que consiste en el implante de tejido endometrial en lugares donde habitualmente no debiera encontrarse. Con más frecuencia se localiza en los ovarios y en el peritoneo pelviano que rodea el útero y las tubas uterinas.

Las dos causas más comunes de problemas uterinos causantes de infertilidad son:

1. Los pólipos uterinos, que son tumores uterinos benignos que impiden o dificultan la implantación del embrión.
2. Los miomas uterinos, especialmente los miomas ubicados en la cavidad uterina o cerca de esta (miomas submucosos). Los miomas uterinos son tumores uterinos benignos originados del miometrio (tejido muscular uterino).

Se ha asociado a infertilidad de origen cervical las alteraciones en la producción del moco cervical.

1. La reducción de la producción de moco cervical (ciclo mucoso limitado) se asocia con algunas patologías como la endometriosis y los procesos inflamatorios pelvianos, que por mecanismos aún no establecidos pueden disminuir su producción.
2. Otros factores causales de esta reducción son la edad, las cirugías cervicales ablativas (como el cono cervical), las infecciones cervicales y el uso prolongado de anticonceptivos orales.

1. Alteraciones hormonales (en el eje endrocrino-gonadal)
2. Alteraciones testiculares. Aquí se incluyen patologías como el varicocele, infecciones y otras cromosómicas responsables de una inadecuada función espermática (ej: microdeleciones del cromosoma Y).
3. Defectos post testiculares como la obstrucción del conducto deferente u otras que alteran el transporte espermático.
4. Idiopáticas (no se sabe cuál es la causa)

El tratamiento del factor endocrino gonadal (ovulatorio) dependerá de cuál sea la causa:
- En pacientes con síndrome de ovario poliquístico (SOP) que deseen embarazarse, el objetivo inicial es lograr un buen control metabólico antes de dar fármacos que induzcan la ovulación. En 2 de cada 3 pacientes con SOP es necesario corregir la resistencia a la insulina y el sobrepeso subyacente. Esto se logra fundamentalmente con un cambio en el estilo de vida (dieta y ejercicio). Además, se adicionan fármacos conocidos como insulinosensibilizadores, que mejoran la acción de la insulina endógena. Este esquema se mantiene hasta que se consiga un embarazo. Si a los 4 meses de iniciada la terapia no se ha logrado un embarazo, se adicionan medicamentos inductores de ovulación. El fármaco inicialmente usado es el citrato de clomifeno que se da en dosis crecientes desde 50 mg. hasta que ocurra la ovulación o hasta los 200 mg. Si no se logra ovulación, o si luego de 4 ciclos ovulatorios no se consigue embarazo, se utiliza otra alternativa terapéutica. Las opciones siguientes son la inducción con gonadotropinas o la inducción quirúrgica, a través de múltiples fenestraciones, que se realizan en el ovario durante una laparoscopia (drilling ovárico).
Si en la evaluación inicial la paciente no tiene alteraciones metabólicas, se realiza una inducción de ovulación sin mediar tratamiento previo.

Otros problemas endocrinológicos (hormonales) requerirán un tratamiento específico según sea la alteración hormonal encontrada. Así es como las pacientes con hipotiroidismo necesitarán substitución tiroídea; las que presentan hiperprolactinemia serán tratadas con agonistas dopaminérgicos como la bromocriptina, etc.

El tratamiento de las alteraciones tubáricas o de la relación entre el ovario y las tubas es habitualmente mediante cirugía. La opción ideal es la cirugía laparoscópica, ya que permite un abordaje más fino de la pelvis femenina con una menor cantidad de adherencias postoperatorias y una recuperación posterior más rápida.
Las alternativas quirúrgicas dependerán de la patología subyacente y los hallazgos intraoperatorios. A continuación explicamos brevemente los distintos enfrentamientos quirúrgicos según las diferentes patologías:

1. Endometriosis: El objetivo terapéutico es eliminar la mayor cantidad de focos de la enfermedad, lograr la permeabilidad de las tubas (si es que existe una obstrucción) y restablecer una adecuada relación tubo ovárica y de la anatomía pelviana en general. La eliminación de los focos endometriósicos se logra con escisión o fulguración de los implantes. La escisión es la alternativa preferida en los quistes ováricos endometriósicos (endometriomas), o en focos de endometriosis profunda a nivel de los ligamentos útero-sacros, o del tabique rectovaginal. La fulguración de los focos endometriósicos se reserva para la endometriosis superficial peritoneal sobre el útero o el peritoneo parietal.
2. Secuelas de un proceso inflamatorio pelviano: Generalmente esta entidad se manifiesta por obstrucciones tubáricas del segmento distal de la tuba (fimbria) o de adherencias de las distintas estructuras anatómicas pelvianas. El objetivo terapéutico es, por lo tanto, reconstituir la permeabilidad tubárica y liberar las adherencias pélvicas.
3. Obstrucción tubárica por una esterilización quirúrgica previa: La opción terapéutica es una recanalización con técnica microquirúrgica, que realizamos mediante laparoscopía o mini-laparotomía.
4. Obstrucciones tubáricas proximales: Se realiza una canulación tubárica mediante una histeroscopía con asistencia de una laparoscopía.
5. Quistes paratubáricos o paraováricos que impiden la adecuada relación entre la tuba y el ovario: En estas ocasiones la opción es la quistectomia laparoscópica.

Requiere tratamiento quirúrgico.

1. Pólipos endometriales: Se realiza una histeroscopía con escisión mediante electrofulguración de la base del pólipo.
2. Miomas uterinos: Si son miomas submucosos (dentro de la cavidad uterina), se realiza una extracción por histeroscopía y resección electroquirúrgica. Si son miomas intramurales o subserosos (en el espesor de la pared uterina o fuera de esta, respectivamente), la extracción de estos será mediante un abordaje por laparoscopía o cirugía abierta, lo que dependerá de su número y tamaño.

En el caso de un exceso en la cantidad de moco cervical (mucorrea) debido a una patología como el ectropion o un desgarro cervical post parto, el tratamiento es crioterapia o traqueloplastía (quirúrgico), respectivamente.
Si el defecto cervical es debido a moco cervical limitado, se usan distintos medicamentos mucolíticos y vitaminas.

Va a depender fundamentalmente de la causa subyacente. Existen medicamentos para corregir las causas hormonales (endocrino-gonadales), cirugías para los defectos como el varicocele y otros post testiculares (obstrucción del conducto deferente), entre otros.